Coronafragebogen

Kontaktdatenerhebung im Rahmen der aktuell gültigen Verordnung zur Verhütung übertragbarer Krankheiten des Landes.

Aufgrund der aktuellen Coronaviruserkrankungen (COVID- 19) führen wir bei allen Besucherinnen und Besuchern (unserer Ferienwohnung) eine allgemeine Befragung zu Aufenthalt in Risikogebieten, Erkrankungen und zu möglichen Kontaktpersonen durch.

IHRE DATEN werden nur an Dritte übermittelt wenn wir dazu gesetzlich verpflichtet sind/werden.

OHNE dieses ausgefüllte Formular können wir Ihnen leider keinen Zugang zu unserem Anwesen erlauben. Wir können stichprobenartig kontrolliert werden und müssen Nachweise führen wann, wer bei uns übernachtet bzw. anwesend ist.

Dies gibt Ihnen, allen anderen Personen und uns die Sicherheit, eine weitere Ausbreitung des Virus zu vermeiden. Vielen Dank für Ihre Mithilfe und Unterstützung!
Die Wohnung wird vor Ihrer Anreise natürlich gründlich gereinigt. Reinigungscheckliste

Wir empfehlen Ihnen, die Corona-Warn-App auf Ihrem Handy zu installieren. Wir verwenden sie auch.
Versprechen:
Falls wir eine Warnung für uns erhalten oder positiv getestet werden, informieren wir Sie sofort

BITTE erst 1 bis 2 Tage vor der Ankunft bei uns ausfüllen.
Jeder Anwesende muss das Formular ausfüllen.
Ausnahme, siehe Frage 2* des Formulars.

*Nachfolgende Antworten gelten auch für eine weitere Person, mit welcher ich in häuslicher Gemeinschaft lebe und mit der ich Anreise.

Name der zweiten Person, welche mit mir in häuslicher Gemeinschaft lebt.

Ihr Wohnort (Pflichtfeld)


Bitte auf die richtige Schreibweise achten, da Sie eine Kopie des Formulars erhalten.

Ihre Telefonnummer (Pflichtfeld)

Ihr (geplanter) Aufenthalt bei uns, von-bis (Pflichtfeld):

Wohnen oder waren Sie in den letzen 3 Wochen, vor Ihrer Ankunft bei uns, in einem Gebiet der BRD in dem es einen sogenannten Hotspot (vermehrte Corona Erkrankungen) oder Lockdown (z.B. Ausgangsbeschränkungen, Reisewarnungen) gibt/gab?

Wenn ja, wo?

Hatten Sie in den letzten 3 Wochen, vor Ihrer Ankunft bei uns, einen Aufenthalt in einem vom Robert Koch Institut, RKI, aufgeführten Corona-Risikogebiet oder in einem Land vor dem das Auswärtige Amt vor Corona warnt?
Link zum RKI und Link zum Auswärtiges Amt

Wenn ja, welches Land?

Haben Sie sich in den letzten 3 Wochen, vor Ihrer Ankunft bei uns, auch nur kurz, im Ausland aufgehalten?

Wenn ja, welches Land?

Hatten Sie (bewusst) Kontakt zu einer Person, die an COVID- 19 erkrankt ist?

Hatten Sie selbst, gesichert, COVID-19 oder wurden Sie positiv getestet?

Wenn ja, wann?

Haben oder hatten Sie in den letzten 14 Tagen, vor Ihrer Ankunft bei uns, folgende Beschwerden oder Symptome?
Geruchs-Geschmacksstörung, (trockener) Husten mit und ohne Fieber, Abgeschlagenheit, Atemprobleme, Halsschmerzen, Kopf- und Gliederschmerzen, Lungenentzündung, Thrombosen, Hautveränderungen.

Hatten Sie Kontakt zu einem Tier, z.B. in Ihrem Arbeits/Wohnumfeld, welches positiv auf Corona getestet wurde?

Info: Seit 01.07.2020 müssen positiv getestete Tiere gemeldet werden.

Anstatt einer Unterschrift bitte folgendes ausfüllen:
Heutiges Datum: (Pflichtfeld)
Personalausweis Nr.:

Evtl. Datei zum mitsenden auswählen (max. 10 MB/Datei)
z.B. negativer, aktueller, Corona Test, Ausweis usw.

In Gemeinschaftsbereichen besteht am Grundstück und im Haus Mundschutzpflicht. (z.B. Hausflur)

<--- Hiermit versichern Sie, dass die eingegebenen Daten der Wahrheit entsprechen.

Mit der Nutzung dieses Formulars erklären Sie sich mit der Speicherung und Verarbeitung Ihrer Daten, durch diese Website sowie Ferienwohnung Kirchehrenbach, einverstanden.


Ihre IP Adresse wird dem Empfänger übermittelt.

Bitte erst oben auf „Senden“ klicken,
dann muss noch zwingend folgendes Buchungsformular ausgefüllt werden, wenn Sie die Ferienwohnung für Ihren Aufenthalt buchen möchten, gebucht haben.